Zamknij X

INFORMACJA DOTYCZĄCA PLIKÓW COOKIES:

Ten serwis stosuje pliki cookies. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień Twojej przeglądarki oznacza, że będą one umieszczane w Twoim urządzeniu końcowym. Pamiętaj, że zawsze możesz zmienić te ustawienia.

B. Braun Avitum
Poland
Lista aktualności

Aktualności

2006-08-21
Reutylizacja dializatorów- tak czy nie?
Dyskusje dotyczące reutylizacji dializatorów rozpoczęły się na początku lat 70-tych, odkąd zaczęto stosować błony kuprofanowe. Wtedy częstym powikłaniem występującym na dializie był efekt pierwszego użycia. W latach 80-tych i 90-tych po wprowadzeniu błon syntetycznych efekt pierwszego użycia przestał mieć znaczenie. Dodatkowo, co wykazał Hakim w 1996r,  śmiertelność pacjentów dializowanych z użyciem błon syntetycznych i półsyntetycznych była co najmniej 25% mniejsza w porównaniu do dializowanych z użyciem błon celulozowych. Te i inne badania przyczyniły się do stopniowego zastępowania błon celulozowych błonami syntetycznymi. I tak w USA w 1990r 80% stacji dializ używało błony celulozowe, a niecałe 20% błony syntetyczne, podczas gdy w 2000r. nastąpiło odwrócenie tych proporcji (80% stacji bł. syntetyczne, a 25% stacji  bł. celulozowe).

Początkowo uważano, że reutylizacja poprawia biozgodność dializatorów z błoną celulozową.
Na początku lat 90- tych doniesienia z badań retrospektywnych dotyczące reutylizacji dializatorów i używanych do tego środków chemicznych wykazały wzrost śmiertelności pacjentów dializowanych. W 1995 roku firma Fresenius przeniosła produkcję dializatorów polisulfonowych do USA, gdzie uruchomiono produkcję na większą skalę i po niższych kosztach. W 2000 roku Fresenius zaniechał reutylizacji dializatorów biorąc pod uwagę koszty ekonomiczne i aspekt medyczny. W związku z tym od 1 lipca 2001r. włączono ok. ¼  z 71tyś. pacjentów dializowanych w USA do programu „single use”
Przy stosunkowej wysokiej cenie dializatorów opłacalność reutylizacji była istotnym czynnikiem w zmniejszeniu ogólnych kosztów dializoterapii i to było przyczyną wzrostu ilość stacji reutylizujących dializatory (Stany Zjednoczone:1980-19%, 1985-61%, 2000-80% stacji)
W USA początkowo jako główny środek do reutylizacji używano formaldehydu, natomiast
stopniowo wprowadzano Renalinę, którą w 1996 r stosowało 54% stacji.
W Europie reutylizacja nie była powszechną praktyką. W 1992 r nie reutylizowały: Austria, Dania, Szwecja, Finlandia, Holandia, Hiszpania-3%, Niemcy-5%, Francja-6%, Wielka Brytania-10%, Belgia-22%, Portugalia-77%, Polska-88%., Bułgaria-100%. Ostatnio zaniechano reutylizacji we Francji, Portugalii, Hiszpanii. Obecnie 8 krajów z 15 w Unii Europejskiej nie reutylizuje dializatorów. Trwają dyskusje dotyczące zaniechania reutylizacji dializatorów we wszystkich krajach UE.
Pierwsze analizy dotyczące reutylizacji dializatorów były obiecujące. Doniesienia Helda i wsp. z 1987r mówiły o 12% niższej śmiertelności wśród pacjentów, którym reutylizowano dializatory formaldehydem w porównaniu do pacjentów, u których stosowano dializatory jednorazowo. Kolejne analizy śmiertelności wśród 66.000 pacjentów ukazały się w 1994 r. opublikowane również przez Helda i wsp. Tym razem autorzy wykazali 13% wzrost śmiertelności w grupie pacjentów, którzy mieli reutylizowane dializatory kwasem nadoctowym oraz 17% wzrost śmiertelności wśród pacjentów, którzy mieli reutylizowane dializatory aldehydem glutarowym. Nie stwierdzono natomiast wzrostu śmiertelności pacjentów, którzy mieli reutylizowane dializatory formaldehydem. Feldman i wsp. opublikowali podobne rezultaty 2 lata później. Wykazali 10% wzrost śmiertelności przy reutylizacji dializatorów kwasem nadoctowym wśród 27 938 pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek dializowanych ambulatoryjnie w latach 86 i 87 w USA. W stacjach dializ szpitalnych wzrostu śmiertelności nie stwierdzono. W badaniach nie uwzględniono stanu odżywienie, schorzeń współistniejących, a także stopnia wyrównania niedokrwistości. Collins i wsp wykazali, że wzrost śmiertelności pacjentów dializowanych w USA dotyczył w latach 1989-1990 stacji ambulatoryjnych, w których stosowano ręczną reutylizację. W 1991-1993 efektu wzrostu śmiertelności po użyciu do reutylizacji kwasu nadoctowego nie
obserwowano. Badania prowadzone w 1997r. przez National Medical Care uwzględniające poziom albumin i jakość dializoterapii nie wykazały różnic śmiertelności wśród obu grup..
Inne badania Dialysis Morbidity and Mortality Study (DMMS) przeprowadzone w latach 1993-1996r wykazały wzrost śmiertelności i zachorowalności wśród 20 000 pacjentów dializowanych idącą w parze ze wzrostem ilości stacji reutylizujących dializatory.

Reakcje pyrogenne
W USA w stacjach  reutylizujących dializatory obserwowano znacznie więcej reakcji pyrogennych niż w stacjach bez reutylizacji. Związane to było ze zbyt małym stężeniem środka chemicznego, użycia wody, która nie spełniała wymogów sterylności (liczba kolonii bakteryjnych < 200CFU/ml oraz stężenie endotoksyn bakteryjnych < 5j/ml), a także nie wystarczający nadzór nad procesem reutylizacji. Zdaniem wielu badaczy należało wprowadzić bardziej restrykcyjne zalecenia dotyczące reutylizacji (dla przykładu europejskie wymogi dotyczące czystości wody do reutylizacji: liczba kolonii bakteryjnych < 100CFU/ml i stęż. endotoksyn < 0,25j/ml)

TCV- kryterium reutylizacji (nie sprawdza się w praktyce)

Zalecana całkowita objętość kapilar (TCV) nie powinna być niższa niż 80%, co zapewnia klirens mocznika na poziomie 90-110% wyjściowego poziomu. Nie ma jednoznacznej akceptacji, że minimalna wartość TCV równa 80%, przy której zachowany jest wymagany klirens mocznika, gwarantuje efektywną dializoterapię
 
Usuwanie małych cząstek
Leyopoldt i wsp. wykazali ostatnio obniżenie klirensów dla mocznika, kreatyniny i fosforanów przy stosowaniu dializatorów low i high-flux reutylizowanych Renaliną do 14 razy, chociaż wartość nie osiągnęła znamienności statystycznej, a badanie przeprowadzono na kilku pacjentach. Natomiast inne badanie wieloośrodkowe (HEMO–study), przeprowadzone na ponad 1000 pacjentach w 1998roku, potwierdziły obniżanie klirensów dla mocznika w miarę zwiększania ilości reutylizacji choć w niewielkim zakresie.

Usuwanie średnich cząsteczek

Zaobserwowano, że po reutylizacji dializatorów typu high-flux Renaliną klirens dla
b2-mikroglobuliny zmniejszał się do 50%, pomimo wartości TCV >80%. Klirens dla średnich cząsteczek był wyższy w przypadku reutylizacji dializatorów polisulfonowych, ale towarzyszyło temu zjawisko utraty albumin

Kt/V

Sherman wykazał obniżenie Kt/V od wartości 1,10 przy średniej ilości reutylizacji 3,8 razy do Kt/V 1.05 przy reutylizacji 13,8 razy, przy czym należy zaznaczyć, że to obniżenie Kt/V występowało przy reutylizacji formaldehydem natomiast przy reutylizacji Renaliną aldehydem glutarowym tego zjawiska nie obserwowano


Podsumowanie
Reutylizacja dializatorów jest nadal zagadnieniem kontrowersyjnym, ale na pewno nie jest pozbawiona ryzyka. Dążenie do zaprzestania reutylizacji jest równoznaczne z zapewnieniem pacjentowi maksymalnego bezpieczeństwa, natomiast z drugiej strony zwolennicy reutylizacji wysuwają argumenty ekonomiczne. Paradoksalnie, co podkreśla wielu autorów, w ostatnim okresie obserwuje się trend do zaprzestania reutylizacji lansowany przez firmy produkujące dializatory, które same stają się w coraz większym stopniu właścicielami stacji dializ.
U pacjentów hemodializowanych stwierdza się obecność cytokin prozapalnych, które są prekursorami uszkodzenia śródbłonka naczyń prowadzącego do przedwczesnej miażdżycy. Reutylizacja dializatorów zdaniem niektórych autorów nasila te procesy. Reakcje uboczne, towarzyszące dializom z użyciem dializatorów reutylizowanych takie jak: niedokrwistość hemolityczna spowodowana przez przeciwciała anty-N, obserwowane powikłania infekcyjne,  dodatkowo przemawiają za zaprzestaniem reutylizacji z przyczyn medycznych. W analizie ekonomicznej kosztów reutylizacji należy uwzględnić przede wszystkim koszty zakupu dializatorów na rynku, gdzie ostatnio obserwuje się coraz bardziej korzystne ceny na dobre, biozgodne błony. Do tego należy doliczyć  koszty aparatury wraz ze środkami do dezynfekcji, zapewnienie właściwych warunków lokalowych (odpowiednie pomieszczenia z instalacją nawiewno- wywiewną) oraz zatrudnienie dodatkowego personelu. 
Biorąc pod uwagę zarówno aspekty medyczne jak i ekonomiczne wydaje się, że obecnie trudno jest znaleźć rzeczowe argumenty za wykonywaniem reutylizacji dializatorów, szczególnie w stacjach niepublicznych.
 
Opracował w oparciu o niżej przedstawione piśmiennictwo
Janusz Wyroślak

Piśmiennictwo:

1) Vinhas J, Pinto dos Santos J. Haemodialyser reuse: facts and fiction NDT 2000;15: 5-8
2) Lowrie EG, Li Z, Ofsthun N, Lazarus MJ. Reprocessing dialyser for multiple use: recent  
    analysis of death risk for patients NDT 2004;19:2823-2830
3) Cheung AK, Agodoa LY, Daugirdas JT, et all.: Effects of hemodialyzer reuse on 
    Clearences of urea b-2 microglobulin J Am Soc. Nephrol. 1999; 10: 117-127
4) Anathapuram V, Schmid CH, Jaber BL et all.: Interleukin-1 Receptor antagonist synthesis
    by peripheral blood mononuclear cells: A novel predictor of morbidity among hemodialysis
    patients J Am Soc Nephrol 2000; 11:2114-2121
5) Feldman HI, Kinosian M, Bilker WB et all.: Effect of dialyzer reuse on survival of patients
     treated with hemodialysis University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia USA-
     Abstract
6) Feldman HI, Bilker WB, Hackett MH et all.: Association of dialyzer reuse with
     hospitalization and survival rates among U.S. hemodialysis patients: do comorbidities
     matter? University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia USA-Abstract
7)  Fan Q, Liu J, Ebben JP, Collins AJ: Reuse-associated mortality in incident hemodialysis
     patients in the United States, 2000 to 2001 Minneapolis Medical Research Foundation,
     Minneapolis, MN, USA- Abstract
8)  Port FK, Wolfe RA, Hulbert-Shearon TE et all.: Mortality risk by hemodialyser reuse
     practice and dialyzer membrane characteristicts: results from the usrds dialysis morbidity
     and mortality study Department of Internal Medicine University of Michigan, Ann Arbor,
     USA – Am J Kidney Dis-Abstract
9)  Agodoa LY, Wolfe RA, Port FK: Reuse of dialyzers and clinical outcome: fact or fiction
     Am J Kidney Dis 1998 32(6 Suppl 4): S88-92 -Abstract